लॉकआऊट प्रक्रिया वगळल्यामुळे झालेल्या एकाच चुकीमुळे एक कधीही भरून न येणारी शोकांतिका घडली.

लॉक करण्याची प्रक्रिया वगळल्यामुळे झालेल्या एकाच चुकीमुळे एक कधीही भरून न येणारी शोकांतिका घडली.
२६ नोव्हेंबर, २०२५ रोजी पहाटे ३:५० वाजता, उद्योगातील १,३००-टन क्षमतेच्या स्वयंचलित स्टॅम्पिंग उत्पादन लाइनमध्ये अडथळ्याचा दोष निर्माण झाला. देखभाल कर्मचारी जियांग यांनी साचे स्वच्छ करण्यासाठी आणि त्यातील दोष दूर करण्यासाठी उपकरणात प्रवेश केला. राष्ट्रीय सुरक्षित उत्पादन नियमांनुसार आणि उद्योगाच्या अंतर्गत सुरक्षा प्रणालीनुसार, उपकरणांच्या देखभालीसाठी LOTO लॉकआउट टॅगआउट प्रक्रियेचे पूर्णपणे पालन करणे आवश्यक आहे: मुख्य वीजपुरवठा खंडित करणे, ऊर्जा स्रोत बंद करणे, चेतावणी लेबल लावणे, कार्यरत कर्मचाऱ्यांनी स्वतः वैयक्तिक सुरक्षा कुलूप बसवणे, उपकरणातील अवशिष्ट दाब कमी करणे आणि त्यानंतर देखभालीचे काम करणे.
तथापि, जागेवरील टीम सदस्यांची मानसिकता साधारणपणे सुदैवी होती; त्यांनी मुख्य वीजपुरवठा खंडित न करता, उपकरण लॉक न करता, देखभालीचा इशारा देणारे चिन्ह न लावता, आणि कोणतेही LOTO सेफ्टी लॉक, एक्सटेंशन लॉक हुक किंवा मॅनेजमेंट लॉक स्टेशनची साधने न वापरता, केवळ जागेवरील आपत्कालीन थांबा बटण दाबले. देखभाल एक तास चालली, आणि पहाटे ४:४५ वाजता, उत्पादन लाइन पर्यवेक्षक झोऊ यांनी मुख्य आपत्कालीन थांबा स्विच रीसेट केला आणि ऑपरेटरला उपकरण तात्पुरते सुरू न करण्याची तोंडी सूचना दिली; कार्यशाळेतील यंत्रसामग्रीच्या मोठ्या आवाजामुळे आणि जागेवरील संवादात अडथळा आल्यामुळे, ऑपरेटरने चुकून असा निष्कर्ष काढला की देखभाल पूर्ण झाली आहे आणि त्याने थेट उपकरणाचा सुरक्षा दरवाजा बंद करून स्टॅम्पिंग उत्पादन लाइन सुरू केली.
यावेळी, जियांग अजूनही मशीन टूलच्या मोल्ड ऑपरेशन क्षेत्रात होता. यंत्राने क्षणार्धात मोल्ड बंद केला, ज्यामुळे प्रचंड दाब निर्माण झाला. देखभाल करणाऱ्या कर्मचाऱ्यांना बाहेर पडायला वेळ मिळाला नाही आणि ते घटनास्थळीच तीव्र यांत्रिक दाबाखाली आले. १२० जणांच्या घटनास्थळावरील बचावकार्यानंतर, प्रयत्नांनंतरही त्यांचा मृत्यू झाल्याची पुष्टी झाली.
सखोल विश्लेषण: LOTO व्यवस्थापनातील चार प्रमुख त्रुटी एकत्र आल्यामुळे, सुरक्षेची संरक्षण रेषा पूर्णपणे तुटली होती.
तपास पथकाने घटनास्थळी तपासणी केली, व्हिडिओ फुटेजचे निरीक्षण केले आणि कर्मचाऱ्यांची चौकशी केली. याद्वारे अपघातातील अनेक स्तरांवरील उल्लंघनांची छाननी करण्यात आली, आणि या सर्वांमधून एंटरप्राइझच्या LOTO लॉकआउट टॅगआउट सिस्टीममधील पद्धतशीर अपयशाकडेच बोट दिसून आले.
कर्मचाऱ्यांमध्ये सुरक्षिततेबद्दल जागरूकतेचा अभाव होता आणि ते सवयीने LOTO च्या मुख्य पायऱ्या वगळत असत.
टीमने बऱ्याच काळापासून “फक्त इमर्जन्सी स्टॉप बटण दाबणे, LOTO टॅगआउट न करणे” ही नियमभंगाची सवय लावून घेतली होती. देखभाल करणाऱ्या कर्मचाऱ्यांचा साधारणपणे असा विश्वास होता की, बिघाड तात्पुरता दूर करण्यासाठी किचकट लॉकिंग प्रक्रियेची आवश्यकता नसते आणि त्यांना हे माहीत नव्हते की इमर्जन्सी स्टॉप स्विच फक्त तात्पुरता वीजपुरवठा खंडित करतो, मुख्य सर्किटमध्ये वीज चालूच राहते आणि अपघाताने सुरू होण्याचा धोका असतो; कार्यशाळेत एक प्रमाणित मॅनेजमेंट लॉकआउट स्टेशन (केंद्रीय लॉक व्यवस्थापन स्टेशन) उभारलेले नव्हते, सेफ्टी लॉकर्स, अनेक व्यक्तींसाठीचे एक्स्टेंशन लॉक हुक्स आणि चेतावणी देणारे फलक अस्ताव्यस्तपणे रचून ठेवलेले होते, ज्यामुळे कर्मचाऱ्यांना तिथे पोहोचणे गैरसोयीचे होत होते आणि त्यामुळे कामकाजातील नियमभंगाला आणखी प्रोत्साहन मिळत होते.
एंटरप्राइझची LOTO व्यवस्थापन प्रणाली कागदावरच लागू करण्यात आली होती.
एंटरप्राइझने ऊर्जा विलगीकरण कार्यपद्धती लिखित स्वरूपात ठेवल्या होत्या, परंतु प्रत्येक उपकरणासाठी स्वतंत्र लॉकिंग पॉईंट्सची विभागणी केली नव्हती; स्टॅम्पिंग मशीनसाठी एक्सटेंशन लॉक हुक्स, सर्किट ब्रेकर्स लॉक्स आणि व्हॉल्व्ह लॉक्स यांसारखी पुरेशी जुळणारी LOTO साधने पुरवली नव्हती; कोणतेही निश्चित लॉक साठवणूक कार्यस्थान नव्हते, सुरक्षा लॉक्सची संख्या अपुरी होती आणि जेव्हा अनेक व्यक्ती देखभाल करत असत, तेव्हा इंटरलॉकिंग एक्सटेंशन लॉक हुक उपलब्ध नसल्यामुळे 'एक व्यक्ती-एक लॉक' आणि संयुक्त लॉकिंग साध्य करणे शक्य होत नव्हते.
सुरक्षा प्रशिक्षण आणि प्रत्यक्ष जागेवरील पर्यवेक्षण यांचा पूर्णपणे अभाव होता.
नवीन आणि जुन्या कर्मचाऱ्यांसाठी असलेले विशेष LOTO प्रशिक्षण केवळ एक औपचारिकता होती, ज्यामध्ये विद्युत परिपथ थांबवणे – वेगळे करणे – लॉक करणे – तपासणे याचा प्रत्यक्ष सराव केला जात नव्हता. रात्रीच्या पाळीतील देखभालीदरम्यान, पूर्णवेळ सुरक्षा पर्यवेक्षकाची व्यवस्था नव्हती, विविध पथकांमध्ये देखभालीच्या पुष्टीकरणासाठी कोणतीही एकसंध यंत्रणा नव्हती आणि कार्यान्वयनाच्या माहितीचे केवळ तोंडी प्रसारण केले जात होते, ज्यामुळे माहितीमध्ये विचलन होण्याची शक्यता होती.
दैनंदिन सुरक्षा तपासणीमध्ये LOTO उल्लंघनाच्या धोक्यांची तपासणी केली जात नव्हती.
कार्यशाळेची सुरक्षा तपासणी केवळ उपकरणांच्या क्षमतेवर केंद्रित होती आणि देखभाल कार्यांमध्ये लॉकिंगच्या अंमलबजावणीची कधीही तपासणी केली गेली नाही. दीर्घकाळ असुरक्षित देखभाल आणि सुरक्षा संरक्षणाचे उल्लंघन यांसारख्या गंभीर उल्लंघनांना थांबवले किंवा त्यांचे मूल्यांकन केले गेले नाही आणि कालांतराने, सुरक्षेच्या बाबतीत एक मोठा अंधाऱ्या कोपऱ्यात (ब्लाइंड स्पॉट) निर्माण झाला.